脊柱畸形伴食管异物药物治愈一例患者,男,62岁,因“进食鸡肉后吞咽困难1天”于2013年12月27日入院。1天前患者进食鸡肉后出现吞咽困难,伴有胸骨后异物感,入院查体:T 36.5°C,P 8次/分,R 17次/分,Bp 159/96mmHg,WT 50Kg,患者一般情况可,无发热,无呛咳,无呼吸困难,颈部、胸部后凸畸形,活动受限,口咽部未见明显异常,下咽、喉部暴露欠佳,胸骨后有压痛。行胸部CT检查示食管上端管腔内食物残渣样密度影,脊柱后凸侧弯。既往史:20余年前曾因颈椎外伤导致颈部、胸部后凸,活动受限。入院诊断:1.食道异物;2.脊柱后凸伴侧弯畸形结合患者病史及体征,考虑外伤所致的脊柱畸形导致颈部、胸部强直,不能后仰,不适合硬质食管镜取异物,乃请消化内科会诊,试行胃镜下取异物,胃镜检查时发现进镜至食管入口下方可见鸡肉团块堵塞,继续进境尝试将食物钳取或推进胃腔,但阻力较大,无法推动,均未成功。患者自觉胸骨后异物感明显,不能进食,请营养科会诊给予静脉补液营养支持,经科室会诊后,给予小量多次口服0.01%丁卡因和a-糜蛋白酶混合液30ml,试图软化异物尝试自行咽下。入院第二日夜间,患者自觉异物滑入胃中,胸骨后异物感明显减轻,可进流质饮食,予出院。讨论:食管异物是我科常见急症之一,因进食匆忙或注意力不集中,食物未经仔细咀嚼而咽下时嵌顿于食管的生理狭窄处,异物最常见于食管入口处,其次为食道中段,发生于下段者较少见。一般以成年人多见,异物种类以鱼刺、肉骨、鸡鸭骨等动物异物为常见,可有吞咽困难、吞咽疼痛与呼吸道症状等临床表现,尚可引起食道穿孔,颈部皮下气肿、纵隔气肿、食道周围炎、纵隔炎、大血管破溃与气管食管瘘等并发症[1]。本病因颈、胸部脊柱畸形致使大块鸡肉嵌塞于食道入口下方,诊断成立后,应及时在全身麻醉或者粘膜麻醉下经食管镜或胃镜[2.3.4]取出异物,以免炎症加剧或出现并发症。本例食道异物既往颈部外伤史导致颈、胸部后凸畸形,不能后仰,不能配合硬质食管镜检查,而胃镜下未能成功取出异物或将异物推至胃腔,遂在给予营养支持的同时,尝试麻醉软化异物促使其自行咽下。丁卡因[5]是一种局部麻醉药,穿透黏膜能力强,作用迅速,黏膜表面喷涂后1-3分钟出现麻醉,可持续60-90分钟,中毒量为1%的丁卡因6ml。a-糜蛋白酶[6]是胰腺分泌的一种蛋白水解酶,能迅速分解变性蛋白质,可使粘稠的痰液稀化,便于咳出,也用于创伤或手术后伤口愈合。所以我们使用了1%丁卡因3ml加a-糜蛋白酶5mg加生理盐水27ml,给予小量多次缓慢吞咽。利用丁卡因对食管黏膜的麻醉作用,使食管逐步解除痉挛,并利用a-糜蛋白酶的蛋白水解作用,使肉质食物边缘的蛋白质逐步水解,最终使异物软化以便咽下至胃腔。对于特殊病例的食道异物应该根据实际情况进行处理,及时进行多学科会诊,根据患者的实际情况,做出恰与其份的治疗。作者:董蕾 陈良 张庆泉青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科(264000)通信作者:张庆泉 EMAIL:YTEBHZQQ@163.COM图1图2图1、2 患者胸部CT平扫,脊柱畸形。
彭氏电刀声门型喉癌微创手术疗效观察(附12例报告)张庆泉1 陈秀梅1 王艳1 董蕾1 刘大伟1 纪德全2 李然3 王坤4 王永福5 王文一6 杨生进7 孙玉晓7姚小龙7(1山东省烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科2烟台海阳市医院耳鼻咽喉科3烟台市牟平区中医院耳鼻咽喉科4 威海荣成市医院耳鼻咽喉科5烟台市开发区医院耳鼻咽喉科6威海文登整骨医院耳鼻咽喉科7烟台市海洋医院耳鼻咽喉科) 激光的产生,导致了喉癌微创手术的开展,在喉癌的微创手术中举足轻重[1.2]。后来又有等离子用于早期喉癌的报道[3]。我们自2009年10月在应用彭氏电刀进行临床手术的同时[4],针对声门型T1、T2的喉癌应用彭氏电刀进行微创手术,至今已经治疗12例患者,取得了很好的临床效果,现总结如下。1 临床资料 选取 2009年 10月 ~ 2014年7月在我们7所医院(1山东省烟台毓璜顶医院2烟台海阳市医院3烟台市牟平区中医院4 威海荣成市医院5烟台市开发区医院6威海文登整骨医院7烟台市海洋医院)住院治疗的12例声门区喉癌患者,其中男性11例 ,女1例; 年龄46~78岁,平均年龄59岁。声门型T1喉癌10例(T1a 5例,t1b 5例),T2喉癌2例。全部喉癌病理均为鳞状细胞癌,未见颈部与全身转移。TNM分期:T1N0M010例;T2NOMO2例。病史最短3月,最长8月。2手术器械:彭氏多功能手术解剖器-耳鼻喉科刀技术参数:型号:SY-IIIB(Q)-0型(图1)。刀壳长度:150mm(含软管接口)。吸引管外露长度:155mm(可以弯曲成各种形状结构)。吸引管直径:3.3mm。刀头外露长度:3mm(可以修剪雕刻成各种需要形状,我们将刀头的平头雕刻成尖端斜面状,图2)。电缆线长度(M):2.5M。最大输出电流:1A,适用频率范围:0-1.0MHZ,负载阻抗:200Ω。刀体有绝缘塑料起绝缘作用,侧孔用来外接负压吸引器,以便吸除切除组织时产生的烟雾。彭氏电刀通过狭长的支撑喉镜,行喉部电切或电凝术。配套支撑喉镜、显示屏以及喉显微外科器械(杭州 桐庐医疗器械有限公司)。手术方法:采用全身麻醉,经口或经鼻气管插管,选用6.5mm-7.0mm麻醉插管,应用 支撑喉镜充分暴露喉部病变,链接显示屏幕,声门下以及气管插管暴露于镜中位置应用生理盐水面片保护,以喉活检钳钳取肿瘤组织送快速病理检查,检查结果证实为鳞状细胞癌后,根据病变部位、大小和性质,先用侧弯喉钳钳拉肿瘤向内侧,以便充分暴露肿瘤,在肿瘤边缘1-2MM外使用经过修剪雕刻的彭氏电刀,链接吸引器,以凝切的方式切除肿瘤。如果肿瘤在镜内不能完全暴露,可以变换角度,先后暴露切除肿瘤。显微器械切除病变组织。尽量掌握安全界2mm。术中行切缘冰冻快速病理切片,切缘检查阴性手术结束。如有切缘结果阳性,继续扩大切除至切缘阴性,因为术中使用凝切方式,少量出血均可以电凝止血,对于前联合病变,病变切除向前至甲状软骨,手术结束创面涂以贝复新凝胶,尽量防止肉芽组织生长。术后处理:术后常规应用抗生素静脉滴注 3-5 d,同时应用地塞米松5MG静脉滴注3-5d,常规行雾化吸入 2 次 / d,给予吉诺通胶囊300mg 口服,每日3次,术后4-7d行电子喉镜下检查创面,术后1-3月再次常规行电子喉镜检查,手术6月后常规3-6月常规复查电子喉镜,3年后6月一次电子喉镜检查。2 结果常规病理检查均证实为鳞状细胞癌,术后未见发生呼吸困难而行气管切开者。术后4-7d行电子喉镜检查发现手术创面12例均有肿胀充血,其中3例水肿较重,位于声带后缘。手术后3月内有6例先后不同程度的发生肉芽,给予金嗓散结丸口服治疗,喉友自行雾化吸入,一般在4-6月左右肉芽消失,仅1例术后6月因为肉芽较大再次切除,病理为炎性肉芽组织。1例术后7月电子喉镜复查发现后缘肿瘤复发,约有3-4mm直径,再次支撑喉镜下局部切除,至今已经术后16月,未见复发;本组其余11例患者术后随访11月~6年3月,均未见局部复发和淋巴结转移,无气管切开者。术后所有患者均有不同程度的声音嘶哑,随着时间的延长,声音嘶哑渐有好转,有3例患者有咽部不适,未行特殊治疗。3 讨论早期喉癌外科手术治疗中 CO2 激光切除已成为最常用方法之一[1.2],而且效果良好,但CO2激光价格较高,不利于普及开展。另外,CO2激光操作复杂,使得该项技术在繁忙多乱的综合医院中开展受到限制。近几年低温等离子设备开始应用于喉癌的微创手术,取得了较好的临床经验[3],然而也有刀头直径的因素限制了工作的开展。我们在使用彭氏电刀应用于咽喉其他手术[4]的时候逐渐总结出手术经验,在2009年10月首先尝试于声门型早期喉癌,取得了很好的临床效果。支撑喉镜下应用彭氏电刀行喉癌微创手术,对病变部位深,喉镜狭小的情况,彭氏电刀尤其适应,很容易的弯曲使得更易达到病变部位,前端带有吸引功能,及时吸除有害烟雾,雕刻修剪的彭氏电刀刀头尖锐,使用方便、 简单、廉价。不需添置其他的手术设备。应用激光、等离子等技术喉癌微创手术,文献报道较多,若病例选择得当,治疗效果和喉功能的保留也会令人满意[5.6.7]。但是各有其特长,也各有其弊病,激光的价格昂贵,操作繁杂并发症多的弊病限制了在医院的发展。等离子技术的优点在喉内也显示的很全面,但是刀头较粗,消融时盐水的作用也易出现问题。彭氏电刀在支撑喉镜下行喉癌微创手术的原理与激光、等离子等相似,必须保留一定的安全界限,切除病变组织,尽大可能的保留未被侵犯的喉组织结构,不必行气管切开和喉裂开等创伤较大的术式,即有效处理病变,也显著降低了患者住院时间及医疗费用。本组12例早期喉癌的患者,在全麻支撑喉镜下,应用彭氏电刀行喉癌微创手术,和激光喉癌微创手术一样,也要有严格的适应症[8.9.10],有两条严格掌握,一是必须可以清楚的暴露喉部病变,二是手术必须有安全界限,声门旁间隙受累应该避免使用该项技术,尽管现在国内外有资料报告,我们仍应该以病人需要为准严格掌握。至于前联合受累是否可以行喉癌微创手术,应该因人而异,灵活而且严格的掌握。我们的病例2 例前联合受累,因为行前联合处严密的边缘活检,实行了微创切除手术,而且复发的1例发生在声带后缘说明了严格掌握是可行的。 彭氏电刀行喉癌微创手术时,在麻醉插管后,手术前应该使用盐水面片保护声门下和气管套管,必要时在麻醉师的严密观察下,可以间断的停止供氧以确保手术安全进行,尽量保护正常组织,避免切除过多、面积过大等。术中行切缘的快速冰冻切片,确保切缘阴性,特别是前联合处更应如此。应选用直径6.5mm-7.0mm的气管插管,不宜过浅,过浅气囊紧挨声门,影响盐水面片的使用,略深一些可以很好地置放盐水面片,以防止电刀产生火花导致气管烧伤。在显示屏下操作可以显示病变,有效的切除病变,吸取烟雾使得视野更清晰,术野暴露更直观。术后及时常规的给予地塞米松和雾化治疗预防喉水肿。彭氏电刀治疗早期声门区喉癌,具有操作简单、术野清晰、微创切除、疗效确切、并发症少等优点,更有价格低廉、便于推广等特点,但治疗病例较少,应该在今后工作中常规开展观察。参考文献:通信作者:张庆泉 主任医师 二级教授 ytebhzqq@163.com
摘要目的探讨腺样体肥大合并鼻窦炎患儿切除腺样体后的效果。方法 对78例腺样体肥大合并鼻窦炎患儿实行了腺样体切除,术后观察临床症状、部分复查CT。结果 34例患儿手术后1-3月复查痊愈,22例效果良好,鼻塞流涕明显减轻,仅在感冒后有鼻子症状,22例合并变应性鼻炎者有10例症状减轻,在吸入糖酸莫米松后症状控制,12例需要同时间断的服用抗组胺药物控制。其中4例3月后又有鼻塞流涕症状,行鼻咽部侧位片子显示腺样体有所增生,重新药物治疗好转。28例重新CT检查,22例鼻窦显示正常,6例显示上颌窦粘膜环形增厚。结论 腺样体肥大可以机械的堵塞鼻腔后部,致使鼻腔分泌物堆积,进而影响鼻窦引流,造成鼻窦炎症。腺样体细菌可以影响到鼻窦进而发生鼻窦感染,但是不是主要作用。所以我们认为腺样体肥大合并鼻窦炎患儿和鼻窦炎的发生一样,手术通畅引流是主要的,应该及时切除腺样体,以利于鼻腔鼻窦的引流,进而有利于鼻窦炎的治疗。
摘要 目的 探讨喉癌累及杓会厌皱襞的切除后的重建方法。方法 对声带癌和会厌癌累及杓会厌皱襞的22例病例,在手术切除杓会厌皱襞的肿瘤后,根据缺损的不同,分别采用松解分离梨状窝黏膜转位法、会厌偏斜下移修复法、带状肌筋膜瓣转移修复法等进行重建修复,观察手术后喉功能特别是保护功能的恢复情况。结果 22例病例中有12例手术后12-15天实验进食没有呛咳,9例在初次进食时略有呛咳,经过锻炼后7-15天呛咳消失,1例发生严重的呛咳,经过1个月的锻炼进食,基本没有呛咳发生,偶尔饮水时有呛咳发生。结论 对不同类型的喉癌累及杓会厌皱襞,可以根据情况采用不同修复方法来恢复重建后的功能。
98岁老人甲状腺肿瘤孤立性侵及气管致呼吸困难1例气管内的肿瘤治疗很困难,在麻醉,手术,创伤方面困难重重[1、2]。我们近几年开展了经气管切开内镜下处理气管肿瘤,取得了很好的效果[3],近来收治一位98岁老人甲状腺肿瘤孤立性侵及气管致呼吸困难的患者,应用此种手术方法进行了气管内肿瘤的切除,报告如下。病例报告:女,98岁。因为哮喘样呼吸困难3月,逐渐加重,经过药物治疗无好转,呼吸困难加重10天而入当地医院治疗,经过检查发现老人的总气管有孤立性占位性病变(图1),同时伴有甲状腺的异常图象,因为年老体弱,还有高血压,糖尿病等疾患,故不能手术而转入我院。经过详细全面的查体后,我们组织了全院会诊,经过会诊发现,该肿瘤可能发生于右侧壁,正好与右侧甲状腺的占位性中部突向气管内,因为耽心支气管镜检查诱发呼吸困难加重,故未行支气管镜检查,经过详细查体和充分讨论,认为该患者可以在一定的时间内可以平卧,高血压,糖尿病已经控制良好,患者尽管年龄近百岁,但是平时身体素质很好,也很乐观,充分讨论分析,设计了手术、麻醉方案。于2010年6月31日8:30分,所有有关科室和人员就位,麻醉科开始诱导麻醉,在保证呼吸道通气的情况下,耳鼻咽喉头颈外科开始实施气管切开,分层切开皮肤、皮下组织、颈前带状肌,离断甲状腺蛱部,纵性切开气管前壁,将气管壁与皮肤缝合固定,牵拉暴露气管,在保证通气量的情况下,用内镜下深入气管检查管腔情况,发现在胸廓入口下的右侧后壁有约1.5cmx1.5cmx1cm的光滑肿物(图2),钳夹肿物予以切除,此时经气管切开处插入麻醉插管,给予足够供氧,并将气囊正好压迫在气管右侧后壁的创面处,在有足够量的氧储备后,拔除气管插管,检查肿瘤基底部有出血,吸净血液后给予局部修整切除并用电刀烧灼肿瘤基底部及止血(图3),蒂部仅有0.5CM,与甲状腺连接,气管软骨无破坏,妥善止血后重新插入麻醉气管插管,缝合部分颈部切口,手术安全结束,转入ICU监护。手术后第3天拔除气管插管,气管造口处任其自行愈合,病理报告,甲状腺乳头状腺癌侵及气管,经过讨论并与家属协商,考虑不宜行甲状腺切除手术,给予口服甲状腺素片治疗,手术后第八天气管造口近愈合,出院观察治疗,目前已经半年,没有再次发生哮喘样呼吸困难。仍在观察随访中。讨论甲状腺肿瘤侵犯气管一般是整个压迫式改变,另外恶性程度较高的肿瘤可以侵犯气管壁形成弥漫性隆起,而甲状腺整体压迫改变,局部则以罕见的侵犯方式侵及气管并呈孤立性突向气管内,所以气管内的肿瘤应该统筹考虑。我们采取的经气管切开内镜下切除气管肿瘤,经过临床观察,效果是满意的,只要患者能够在一定的时间内坚持平卧,行气管切开,就可以处理气管内的良性肿瘤,和一部分恶性程度低的肿瘤,就是患者不能平卧,我们推测可以在体外循环下,也可以行此手术,不必行开胸治疗,但是对恶性程度很高,需要切除气管软骨的手术仍要开胸治疗。通过对这位近百岁老人的治疗提醒注意。各科室,各学科的配合很重要,这是成功的关键。参考文献[1] 范国华,涂仲凡,高尚志,等. 11例气管肿瘤的外科治疗. 中国肿瘤临床,2004,31(6):331-333.[2] Wilson R F,Steiger I, Jacbos J, et al .Temporaryp artialca rdiopulmonary bypass during emergency operative management of near tracheal cclusion. Anaesthesiology,1984,61 (1):103-106.[3] 张庆泉,宋西成,张华,等.气管切开切除多形性腺瘤2例.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:1039-1040.图1 CT显示右侧甲状腺压迫气管,在中部有孤立性肿瘤突向气管内图2 切除的突向气管内的肿瘤图3 切除肿瘤电灼肿瘤基底部后的图象
病例报告:男性,62岁,因为怀疑颈椎横突间隙异物40天2010年5月17日入院。2月前在食鱼后发生咽痛,剧烈咳嗽,没有咳出异物,无咳痰带血,吞咽疼痛明显,去当地医院检查诊断下咽黏膜划伤,口服抗生素治疗。近20天来发现颈部不适,颈部转动时左侧咽部、颈部刺痛感,无声音嘶哑,间断的口服抗生素治疗。3天前因为转动颈部发生头痛来我院就诊而入院。查体:T 37度C,P 65次/分,R 18次/分,BP 120/80mmHg。一般情况好,心肺无异常发现,腹部未见异常。专科检查:口咽黏膜充血,扁桃体不大。间接喉镜检查发现下咽左后壁在会厌尖下水平有约1cm的肉芽样隆起,表面附有分泌物(图1),其他检查无异常。颈部左侧转动时在甲状软骨上缘之颈侧局部疼痛,但未触及肿块。CT检查发现在左侧第颈椎间隙发现长条状骨性异物(图2)。综合病史、临床症状和CT检查结果考虑异物经过下咽侧后壁穿过软组织进入颈椎间隙。进行全院会诊讨论。于2010年5月19日在气管切开全身麻醉下行左侧颈侧切开,分离胸锁乳突肌及颈动脉鞘并向外侧拉开,探查左侧3、4、5颈椎横突各个间隙未查出异物,乃将咽侧切开,顺下咽左侧后壁的隆起处探察,有一炎性窦道伸向第四、五颈椎横突间隙,在间隙内仔细探查对比,取出约3X0.3X0.3的鱼刺骨性异物(图3),冲洗创面,依次缝合切口,手术后鼻饲流剂饮食,适当应用抗生素,饮食恢复顺利,第十天拔除气管套管,瘘口愈合出院。讨论鱼刺咽部异物是耳鼻咽喉头颈外科的常见病,但是异物穿过咽部、颈部软组织至颈椎间隙确极其罕见。此类疾病易于误诊,有报道异物迁移至咽后、咽旁、颌下间隙、声门旁间隙、甲状腺、胸锁乳突肌内、梨状窝、锁骨上下区等处[1-6],症状各异,不仔细检查,易于漏诊。临床上应该根据症状,检查,辅助检查等进行分析,应该相信患者的主诉,颈部疼痛是主要的,位置也是比较恒定的。B超、CT检查是重要的辅助检查手段,应该重视。本例就是在反复几次就诊,最后四十多天才进行电子纤维喉镜检查,发现下咽部的隆起,才又做CT检查,发现颈椎横突间隙的异物,所以应该重视。手术治疗是取出异物的唯一方法,在颈椎间隙的异物取出比较困难,问题是异物周围骨性组织、软组织,韧带等混杂一起,不以区别异物,本例就是在颈侧切开至颈椎横突处探查未能辨别出异物,又将咽侧切开,顺下咽侧后壁的异物刺激隆起处探查窦道至异物处才找到异物,所以在手术时应该所考虑几种手术方案,方能较为顺利的取出异物。参考文献1邬旭,刘憬,关庆捷.咽异物迁移所致颈部肿块的诊治.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41:516.2陈进璜,林春松,苏河南,等.下咽部异物致远处组织游走2例.解剖与临床,2007,12:223.3罗宇鸿.甲状腺迁移性异物并发周围脓肿一例. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:1038.4张雷,肖芳,罗宝珍.右声门旁间隙异物存留15月一例. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:928.5潘黎明,浦立,许惠明,等.疑似肿瘤的梨状窝异物一例. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:194.6王智华.颈部迁移性异物一例. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:1040.图1 电子纤维喉镜下见下咽左侧后壁肉芽样隆起图2 CT显示在颈椎横突间隙的骨性异物图3 取出的鱼刺异物
创伤性鼻中隔穿孔多由头、面、鼻部外伤,鼻中隔矫正手术或者自己挖鼻而引起,其临床表现与鼻中隔穿孔的大小、部位有关,多有鼻腔干燥、呼吸时哨音、少量鼻出血或涕中带血等症状。本文收集了因为头、面、鼻部外伤而引起的鼻中隔穿孔12例,进行了手术治疗,报道如下。临床资料一般资料:本文12例患者中男性9例,女性3例;年龄从18-56岁,平均42岁。病史为3小时-6年。病因:因为枪弹伤3例、刺伤切伤2例、爆炸伤4例。鼻部撞击、挫伤后常致鼻中隔血肿感染而穿孔3例。穿孔情况:穿孔大小为0.5-1cm的4例,1-2cm的5例,2-3cm 3例。穿孔位于鼻中隔软骨部分的8例,软骨和骨交界部分的4例。合并鼻中隔移位的3例。临床表现:鼻中隔穿孔的临床表现与穿孔的大小部位有关,穿孔小于1cm的可有小许出血,哨音等,穿孔大者,鼻粘膜干燥,出血,结痂等,甚至呈现穿孔边缘萎缩状态,穿孔边缘易有痂皮或脓痂附着,经常发生少量鼻出血或涕中带血,其他还可有鼻阻塞、嗅觉减退、头痛等。位于前部的小穿孔,症状一般较轻,呼吸时可出现吹哨音,剧烈活动时更为明显。而鼻中隔前部的大穿孔则鼻粘膜干燥,出血,结痂等症状较重。位于鼻中隔后部的穿孔多无明显症状。合并鼻中隔移位的有单侧鼻塞。手术修补: 创伤性鼻中隔穿孔,如为1cm以下的穿孔,鼻中隔粘膜组织缺损少,而全身及局部情况允许时,可在清创缝合时随即进行清创减张缝合,或以邻近粘骨膜瓣移位进行缝合修补。若穿孔较大,粘膜缺损又多,虽早期可勉强缝合修补,但最后多难以愈合,缓期进行为妥。鼻中隔穿孔的修补手术,因术野狭小,操作不便,故有一定难度。手术应根据穿孔的大小、部位的前后、粘膜状态等,灵活而慎重的设计和选择手术方式,一般公认同时联合应用复合瓣修补的方法,穿孔愈合的效果最好。国内创用的前鼻孔进路、鼻内镜进路、鼻翼切开进路、蝶形切开进路、鼻小柱进路等进路手术,使用翻转、旋转局部粘膜瓣和其他游离瓣膜、生物瓣膜联合修补法,效果良好,我们的操作步骤如下: 1.体位与麻醉:若用全麻,取仰卧位;若局麻则半坐位,用加有稀释肾上腺素的1%利多卡因作两侧眶下神经阻滞及鼻小柱与前鼻孔缘的浸润注射;用1%地卡因麻黄素棉片作表面鼻腔麻醉。 2.切口:可以使用不同的进路进行手术,应该根据鼻中隔穿孔的位置和大小,根据手术者的经验和医院的设备条件进行。我们尝试过不同进路,目前多采用鼻内镜下进路手术。3.翻转或旋转鼻中隔粘膜瓣:在鼻中隔穿孔的上下或者前后剥离鼻中隔粘软骨膜瓣,必须细致地保持两侧粘软骨膜不受损伤,勿使穿孔扩大。整个剥离面积要够大,翻转或旋转后足以覆盖穿孔区,勿有张力,对位缝合。4.游离粘软骨膜瓣或修复膜复合修补:在进行翻转或者旋转粘软骨膜瓣进行缝合后,已经覆盖了穿孔,然后可以采用游离的各种瓣膜覆盖于形成的创面上进行修补,前部可以缝合固定,后面可以平铺于创面上。我们曾使用颞筋膜瓣,下鼻甲粘膜瓣,鼻息肉组织瓣,脱细胞真皮基质修复膜等进行修补, 5.鼻中隔复位:对合并鼻中隔移位的患者,多有不同程度的与鼻腔外侧壁粘连,应该进行粘连分离,先复位观察穿孔的情况,然后进行修补。 6.鼻腔填塞:两侧鼻腔先用明胶海绵覆盖创面,然后再长鼻镜的支撑下,填塞膨胀海绵,松紧适当。 7.缝合切口:如果有切口进行缝合,鼻翼、鼻小柱切口者应注意皮瓣正确复位。 8.术后处理:术后48h或72h撤除填塞,每日鼻腔换药,清洁鼻腔,保持鼻腔湿润,避免干燥,术后第7天切创拆线。结果:12例患者中经过3月-5年多的观察随访,11例愈合,1例在鼻中隔穿孔的后缘裂开约有2mm 缝隙,因为没有症状,未再治疗。讨论讨 论头面鼻部外伤常常合并鼻中隔外伤,可以造成鼻中隔的黏膜损伤,软骨的破碎、脱位,骨的骨折移位等很多见,临床医生往往对全面情况重视较多,而对鼻腔的影响考虑不多,对鼻中隔的脱位及骨折没有进行很好的处理,就是一般的进行闭式手法复位,也往往达不到理想的效果,鼻中隔血肿的切开引流,有时也很难将血凝块引流彻底,易造成鼻中隔脓肿、穿孔或肥厚。头面部外伤时鼻内镜检查可以提供了一个直接而清晰的视野,手术在明视下进行,减少了手术后鼻中隔的并发症[1]。鼻内镜下早期处理鼻中隔外伤需注意以下几点:1.鼻面部复合伤,特别是有颅脑损伤昏迷者,应待病情稳定后再处理,不要因小失大;2.鼻中隔切口应灵活掌握,右侧切口方便者,应习惯行右侧切口,切口应选择在血肿、偏曲的前方或黏膜有损伤的部位,尽量减少鼻中隔黏膜的再损伤;3.血凝块一定要清理干净,充分止血,注意保留鼻中隔软骨及筛骨垂直板,如骨折片不易复位或有重叠,可仔细修剪并尽量复位,避免取出,不要左右撼动骨折的筛骨垂直板,防止引起脑脊液鼻漏;4.鼻中隔黏骨膜如果出现穿孔的情况,可取鼻中隔黏骨膜瓣覆盖,或取鼻中隔软骨片置于对穿的黏骨膜之间,再用黏骨膜瓣覆盖[1];5.切口缝合1-2针,可以贴合者可以不缝合,膨胀海绵填塞一定要均匀、对称,特别是覆盖穿孔的黏骨膜瓣,可以先贴附明胶海绵,然后填塞膨胀海绵,一定要压平,不要错位。对陈旧性鼻中隔穿孔,因为以往鼻中隔穿孔修补失败的原因很多,多使用单层游离组织瓣修补[2],其血供差且易脱落;经鼻前孔操作术野狭小,固定组织瓣较为困难,故难以形成严密的修补,边缘易出现裂缝,使游离组织瓣脱落或中央再穿孔[3]。单层游离组织瓣或带蒂下鼻甲粘膜瓣常可因为缝合固定困难,易脱落,多次手术,易招致失败或增加病人的痛苦。我们先设计了鼻中隔本身带蒂的翻转或旋转的粘软骨膜瓣封闭穿孔,然后将大于穿孔的游离组织瓣覆盖于创面形成了两层严密的修补,故手术不容易失败[4-5],经12例头面部创伤引起的鼻中隔穿孔修补手术后的随访观察,仅1例发现后边缘再穿孔。有关游离组织瓣的选择,以往多应用阔筋膜或颞筋膜,亦有应用软骨膜、皮肤等组织。我们开始时应用颞筋膜修补,后在行鼻息肉切除时发现有鼻中隔穿孔,即应用鼻息肉剖成粘膜片进行修补且获成功,启示我们可就近取用鼻甲粘膜修补。随后对4例患者使用切除的下鼻甲粘膜行游离移植获得成功,病人痛苦小,效果亦很好,但不适宜较大穿孔。以后又应用脱细胞真皮基质修复膜作为游离瓣膜进行修补,效果满意,但是不能作为单独修复之用[6]。使用翻转或者旋转的带蒂组织瓣联合游离组织瓣形成复合瓣修补相比手术简便,创伤小,其效果满意。使用鼻内窥镜行鼻内操作,有术野清晰,方便的特点,但单手操作是其不足[7]。穿孔较大或者位置靠后操作不便者,可以使用鼻翼切开进路、鼻部蝶形切开进路鼻小柱切开进路,唇龈沟进路等不同手术进路进行[1]。对鼻腔外侧壁粘连者,应该仔细分离粘连,注意保护鼻腔窦口复合体的结构,避免或者减少损伤。参考文献1.张庆泉,宋杰,毛成艳,等主编.鼻中隔疾病.吉林科技出版社,2004,第一版:79-83.2.张庆泉,任忠,王锡温,等.鼻中隔穿孔手术治疗41例报告.山东大学基础医学院学报,2003,17:268-270.3.张庆泉,鼻翼切开复合瓣修补鼻中隔穿孔.中国眼耳鼻喉杂志,1997,2:190-191..4.张庆泉.复合瓣修补鼻中隔大穿孔8例.中华耳鼻咽喉科杂志,1994,29:365.5.张庆泉.鼻中隔穿孔的手术治疗,见2005耳鼻咽喉头颈外科学新进展,人民卫生出版社,2005,235-242.6张庆泉,宋西成,张华,等异种脱细胞真皮基质联合瓣膜修复鼻中隔穿孔.中华损伤与修复杂志2010,5:48-49.7. Zhang qingquan,Zhang jie,Li shufeng. Endoscope_assisted repair of large nasal septal perforation using a complex mucoperichondrial flap and free tissue graft .CMJ,2003,116:157-158.
气管内的肿瘤治疗很困难,在麻醉,手术,创伤方面困难重重[1、2]。我们近几年开展了经气管切开内镜下处理气管肿瘤,取得了很好的效果[3],近来收治一位98岁老人甲状腺肿瘤孤立性侵及气管致呼吸困难的患者,应用此种手术方法进行了气管内肿瘤的切除,报告如下。病例报告:女,98岁。因为哮喘样呼吸困难3月,逐渐加重,经过药物治疗无好转,呼吸困难加重10天而入当地医院治疗,经过检查发现老人的总气管有孤立性占位性病变(图1),同时伴有甲状腺的异常图象,因为年老体弱,还有高血压,糖尿病等疾患,故不能手术而转入我院。经过详细全面的查体后,我们组织了全院会诊,经过会诊发现,该肿瘤可能发生于右侧壁,正好与右侧甲状腺的占位性中部突向气管内,因为耽心支气管镜检查诱发呼吸困难加重,故未行支气管镜检查,经过详细查体和充分讨论,认为该患者可以在一定的时间内可以平卧,高血压,糖尿病已经控制良好,患者尽管年龄近百岁,但是平时身体素质很好,也很乐观,充分讨论分析,设计了手术、麻醉方案。于2010年6月31日8:30分,所有有关科室和人员就位,麻醉科开始诱导麻醉,在保证呼吸道通气的情况下,耳鼻咽喉头颈外科开始实施气管切开,分层切开皮肤、皮下组织、颈前带状肌,离断甲状腺蛱部,纵性切开气管前壁,将气管壁与皮肤缝合固定,牵拉暴露气管,在保证通气量的情况下,用内镜下深入气管检查管腔情况,发现在胸廓入口下的右侧后壁有约1.5cmx1.5cmx1cm的光滑肿物(图2),钳夹肿物予以切除,此时经气管切开处插入麻醉插管,给予足够供氧,并将气囊正好压迫在气管右侧后壁的创面处,在有足够量的氧储备后,拔除气管插管,检查肿瘤基底部有出血,吸净血液后给予局部修整切除并用电刀烧灼肿瘤基底部及止血(图3),蒂部仅有0.5CM,与甲状腺连接,气管软骨无破坏,妥善止血后重新插入麻醉气管插管,缝合部分颈部切口,手术安全结束,转入ICU监护。手术后第3天拔除气管插管,气管造口处任其自行愈合,病理报告,甲状腺乳头状腺癌侵及气管,经过讨论并与家属协商,考虑不宜行甲状腺切除手术,给予口服甲状腺素片治疗,手术后第八天气管造口近愈合,出院观察治疗,目前已经半年,没有再次发生哮喘样呼吸困难。仍在观察随访中。讨论甲状腺肿瘤侵犯气管一般是整个压迫式改变,另外恶性程度较高的肿瘤可以侵犯气管壁形成弥漫性隆起,而甲状腺整体压迫改变,局部则以罕见的侵犯方式侵及气管并呈孤立性突向气管内,所以气管内的肿瘤应该统筹考虑。我们采取的经气管切开内镜下切除气管肿瘤,经过临床观察,效果是满意的,只要患者能够在一定的时间内坚持平卧,行气管切开,就可以处理气管内的良性肿瘤,和一部分恶性程度低的肿瘤,就是患者不能平卧,我们推测可以在体外循环下,也可以行此手术,不必行开胸治疗,但是对恶性程度很高,需要切除气管软骨的手术仍要开胸治疗。通过对这位近百岁老人的治疗提醒注意。各科室,各学科的配合很重要,这是成功的关键。参考文献[1] 范国华,涂仲凡,高尚志,等. 11例气管肿瘤的外科治疗. 中国肿瘤临床,2004,31(6):331-333.[2] Wilson R F,Steiger I, Jacbos J, et al .Temporaryp artialca rdiopulmonary bypass during emergency operative management of near tracheal cclusion. Anaesthesiology,1984,61 (1):103-106.[3] 张庆泉,宋西成,张华,等.气管切开切除多形性腺瘤2例.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:1039-1040.图1 CT显示右侧甲状腺压迫气管,在中部有孤立性肿瘤突向气管内图2 切除的突向气管内的肿瘤图3 切除肿瘤电灼肿瘤基底部后的图象
鼻息肉鼻窦炎是一种常见的鼻部疾病 多发于20~40岁的中青年人 鼻窦炎因为常年鼻塞流涕而困扰患者,鼻息肉因为其形状像海息肉 故称为鼻息肉 在此,我们就相关问题采访了烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科主任张庆泉教授。1、鼻息肉鼻窦炎的病因有哪些? 人体有四副鼻窦,为额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦,当致病菌感染鼻窦引起炎症就会引发鼻窦炎。鼻息肉属于器质性病变,其产生的原因至今尚不够清楚 但过敏反应(过敏性鼻炎 哮喘 食物过敏)和感染(鼻炎 鼻窦炎 上呼吸道感染)是其发病的两个重要因素 鼻息肉由鼻部粘膜长期水肿所致 是多种因素共同作用的结果,开始为局部粘膜水肿 半透明隆起 此时称鼻息肉前期 病变继续发展 因水肿组织的重力作用 逐渐下垂而形成有蒂的鼻息肉 鼻息肉可分为水肿型(粘液型) 血管型(出血型) 纤维型 囊肿型等数种 一般常见者为水肿型或混合出现 鼻窦炎可以引发鼻息肉,鼻息肉又可以发生或加重鼻窦炎,一般是长期同时存在的。2、鼻息肉鼻窦炎的症状有哪些? 以进行性鼻塞、流涕为主 开始为间歇性鼻塞,随鼻息肉的缓慢长大 逐渐成为持续性鼻塞 常伴有鼻窦炎 使鼻涕增多 可有嗅觉障碍及头痛等症状 可单发或多发 单侧或双侧 多数为多发性及双侧性 鼻息肉生长过大时 外鼻可发生畸形 鼻梁变宽而膨大形成"蛙鼻" 悬垂于后鼻孔的单发性息肉 称后鼻孔息肉 并发症常伴有多个鼻窦炎症,而称为全鼻窦炎 使鼻塞、鼻涕明显加重和增多3、鼻息肉鼻窦炎的治疗方法有哪些? 主要为手术治疗 并给予病因治疗,手术是在鼻内镜下微创切除鼻息肉并行鼻窦开放或引流术 术后可给予抗组织胺及吸入类固醇皮质激素类药物以防复发。多年来,我院应用先进的鼻内镜技术,进行鼻息肉鼻窦炎的手术治疗,效果明显,2005年,我院引进了影象导航技术,与鼻内镜技术结合,使鼻息肉鼻窦炎的治愈率大大提高,并发症明显减少。先进的设备技术,及时的来院随访和治疗,使鼻息肉鼻窦炎患者基本上不复发。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea - hypopnea syndrome , OSAHS )是一种常见病和多发病,由此可影响患者全身多个系统、脏器。OSAHS 患者睡眠中反复出现低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱, 是缺血性脑血管病、心肌梗死、不稳定型心绞痛等疾病的独立危险因素。如不及时治疗,气道梗阻、睡眠呼吸暂停造成长期缺氧和二氧化碳潴留,进而导致代偿性红细胞增生、红细胞压积增高、血液粘稠度增加。长此以往又可引起内源性儿茶酚胺增加,出现糖尿病、高血压、肺动脉高压、心律紊乱、心脑血管等并发症。由于打鼾长期振动牵拉,引起软腭、悬雍垂等部位的黏膜、神经、肌肉、血管的病理变化,导致OSAHS 产生恶性循环并进行性加重。大量研究已表明,OSAHS与高血压、心脏病关系密切,据报道30%的高血压伴有OSAHS,而33.8%~48%的OSAHS患有高血压[1-2]。据上所述,OSAHS治疗要及时。在多种致病因素中,OSAHS的发生与上气道机械性阻塞(解剖因素) 有密切相关性, 例如与鼻腔鼻咽、腭咽平面、舌咽平面的组织肥大,气道狭窄及先天性面部畸形(小下颌、缩颌、巨舌、舌下坠) 或肥胖等多种因素有关。用外科手术解除上气道结构性异常是目前治疗OSAHS的常用方法[3-4]。1 严重并发症资料及死亡原因分析由于OSAHS 患者具有潜在的上呼吸道梗阻和全身重要脏器功能下降的危险,在其检查治疗的各个时期均易发生危及生命的严重并发症。国内外均有围术期死亡和其他严重并发症的报道,Kezirian等[5]对鼾症患者行UPPP手术的住院患者进行调查死亡率为0. 2% ,严重并发症发生率为1.5%;1989年Esclamade[6]报道其术后并发症为13%,气道问题占并发症的77%,死亡1例。Eairbanks在1990年报道72例,16例死亡,其中12例死于气道梗阻[7] 。国内亦有严重并发症的报道,根据发表文章的时间依次大体有樊兆民[7]、李友忠[8]、武建国[9]、朱东东[10]、刘鸿源[11]、刘大昱[12]、单希征[13]、张庆泉[14]等,分别从不同角度分析了严重并发症发生原因及对策。所以,提高对OSAHS危害性的认识,意识到建立OSAHS围手术期检查监护体系的必要性,提高OSAHS治疗效果,防止在围手术期发生严重的甚至危及生命的并发症。 围术期的意外死亡可能与心源性猝死、心肌梗塞、心律失常、脑卒中或肺梗塞有关。咽腔创面出血与高血压、糖尿病、手术操作、特殊用药等有关系,气道梗阻问题与手术后气道的黏膜和黏膜下组织肿胀、组织内出血、气道结构异常、麻醉插管异常有密切关系,这些都大大增加了治疗管理的难度[15]。 综合国内外报道的死亡病例的原因分析,基本上有以下几种,① 困难气管插管相关因素,主要与全麻时插管不顺利、麻醉复苏拔管后呼吸障碍有关,急救时不能顺利插入气管插管,或者在气管插管困难时,不能顺利的进行气管切开,造成气道梗阻,未能很快的恢复气道通畅而导致严重并发症的发生[16];② 全身及心肺功能受到OSAHS的长期影响,手术前未能很好的纠正OSHAS患者的全身的缺氧状态,以至在手术时或气管插管刺激后发生严重的心脑血管病变而致严重的并发症[17];③ 重症OSAHS患者特别是全身情况较差者在检查治疗的各个时期均应注意。有学者报道[14],在PSG监测时死亡的病例,因为该患者患有多年的高血压、冠心病、糖尿病、肥胖病、呼吸性酸中毒,经过内科多个科室联合治疗效果不佳,考虑为重度OSAHS引发的全身病变,建议进行PSG监测,在全院会诊后进行睡眠呼吸监测,在睡眠呼吸监测时患者发生呼吸停止,继而心跳停止,紧急抢救后心跳恢复,后来反复3次停跳,3次心跳复苏成功,但是呼吸一直未恢复,依靠人工呼吸机进行辅助呼吸,患者呈深昏迷状态,6h患者仍无好转,最后要求停止抢救而死亡。2 围手术期监护体系的建立为了防止各种OSAHS患者在围手术期发生严重的并发症,我们汇总大量资料,整理治疗经验,汲取一些教训,于何年何月制订了严格的OSAHS围手术期监护体系,没有发生严重的并发症,由此说明了建立监护体系的重要性[14-15]。2.1 严格把握手术适应证 尽管OSAHS是可以通过手术治疗,但患者特别是重症患者的全身各个系统功能影响已经很重,尤其是心肺功能在没有很好纠正的情况下,并不能承受麻醉插管、麻醉用药和手术以及手术后的疼痛、出血、分泌物增多等等刺激,这些刺激均可以诱发心、肺、呼吸道的意外情况发生,其他系统的功能也难以承受。我们认为,在选择手术治疗时一定要根据诊断治疗指南慎重的选择适应证[18],从上呼吸道、其他各个系统功能、PSG监测、医院条件等等因素统一考虑分析,全面检查,符合手术治疗条件的也要经过手术前的常规的多学科会诊和持续气道正压通气(Continuous Postive Airway Pressure,CPAP)治疗。2.2 多学科会诊纠正和改善全身状况 对重症OSAHS患者全身情况较差者,及时请相关学科会诊,积极进行药物及其他形式的对症治疗,改善心肺功能,降低血压,控制糖尿病,每个患者必须进行3~7d的CPAP治疗。或者根据情况进行手术前的气管切开,有效纠正患者长期慢性缺氧状态, 对心、脑、血管及呼吸功能的恢复、减少并发症均有积极意义。改善其心肺功能及全身情况后,再进行手术治疗,对全身情况比较严重者,可以适当延长CPAP治疗时间。有报道在准备CPAP治疗前但因为其他手术前麻醉发生意外的,说明了全身准备的重要性。 2.3 麻醉师和医生共同预估气道插管困难 OSAHS患者多为肥胖者,部分患者伴有其他上呼吸道的结构改变如小颌畸形等,应特别注意有无困难气管插管的情况,术前应根据Mallampati分级评估气管插管的难易程度,为术前气管插管或术后紧急气管插管、气管切开做好准备。手术前气管插管比较困难者术后拔除气管套管时更应该注意,该类患者极有可能出现拔管后呼吸道的梗阻[16,19]。提前进行预防性气管切开,是对预测可能有困难气管插管的有力支持,也能缓解患者的缺氧程度,改善全身的器官功能状况,对全身情况尚好者,估计为困难气管插管,可以在手术开始前先进行气管切开施行全身麻醉,是预防窒息的可靠措施。现在因为有CPAP治疗,所以要进行气管切开术的病例减少,但是对过度肥胖者、小颌严重畸形者、咽腔重度阻塞者,基本上应该动员患者先进行气管切开,对勉强进行的气管插管,也应该在手术结束后向患者家属讲明情况,随即进行气管切开,有效防止了致命性严重并发症的发生[20-21]。但是提前进行气管切开不仅存在一定的生理问题,而且还有一定的社会问题,患者往往难以接受,要做好解释工作。 2.4 紧急抢救时的气管插管和气管切开 纵观我们收集的发生的严重并发症的病例,规范、有步骤的气道抢救和心肺复苏抢救的规范措施是很有必要的,手术间常规准备气管切开包,麻醉开始时手术医生应该在场观察。在紧急抢救气管插管遇到困难时,作为麻醉师应该紧急就近求援,请求高年资或有经验医师参与抢救,调用纤维支气管镜引导或麻醉喉罩进行引导插管,切忌气管插管不成功仍反复为之。手术医生此时就应该作好气管切开的准备,一旦反复气管插管不能成功,不能拖延时间,这时麻醉师应该扣紧面罩给氧,医生立即进行紧急气管切开进行抢救,选择气管切开方法,其中环甲膜切开是最快速便捷的紧急气管切开方法[22-23],这在急救医学中是最为推荐的手术方法,环甲膜切开速度很快,抢救成功后应该在短时间内进行常规气管切开,这样短期的经环甲膜的气管插管的术后并发症并不明显增加,也不会引起喉狭窄。2.5 手术后ICU的监护 由于OSAHS患者呼吸中枢兴奋性下降,全身脂肪堆积药物代谢缓慢,术毕即拔除气管插管送回普通病房的方法易发生气道梗阻的险情。术后患者苏醒早期,意识未完全恢复,肌肉张力也未恢复,多数患者对气管插管不能耐受,出现烦躁、挣扎等症状,以致使麻醉师误以为患者将要苏醒而过早拔管,或患者挣扎而自行拔管,此时患者因上呼吸道肌肉张力低下,咽壁易塌陷而引起窒息或呼吸停止。此时紧急气管切开往往因患者肥胖、颈短、颈段气管标志不明显、位置深、甲状腺肥厚等原因而难以迅速完成,紧急情况下不得不行环甲膜切开术。但是无论环甲膜切开还是紧急气管切开中,手术都有可能增加术后出血、气肿、拔管困难等并发症。OSAHS拔管后再发呼吸道梗阻率为5 % ,常导致负压性肺水肿或死亡。我们在2002年后施行了术后保留气管导管,送ICU观察治疗,大大增加了术后患者的安全性,专门制定了OSAHS患者全身麻醉手术后ICU的监护规范,在ICU期间给予患者咪唑安定、异丙酚等药物持续镇痛镇静治疗,并辅以机械通气,持续应用降压药物控制血压在适当水平。待次日(一般在手术后12~48h)停用麻醉药物,使麻醉药物充分消散,患者充分清醒,口咽部水肿减轻后再拔除气管导管,继续观察1~2h,无异常发生后转入普通病房,这样不但保障患者的安全,而且减轻患者的痛苦[24]。 术后出血是UPPP常见的并发症,与患者的躁动及血压过高、心率过快等,有报道在没有很好的控制血压和适当止痛情况下可以发生出血和黏膜下出血肿胀,造成呼吸道梗阻窒息。侯静等[25]报道190例UPPP手术患者术后有73例出现心动过速,128例血压升高。Riley等[26]报道,OSAS患者术前高血压发生率达31%,术后多达70%病例需要降压药物。Micklson等[27] 认为,术后高血压可增加患者手术部位渗出,水肿,可以造成本已狭窄的口内腔隙更加狭窄,特别是在半清醒的患者容易造成气道的梗阻,建议术后应将血压控制在一定水平,以避免发生气道的进一步狭窄。宋西成等[24]报道,在ICU观察治疗的患者,应用药物控制血压、心率,将收缩压控制在130mmHg以下,心率控制在100次/min以下,无一例术后出血发生需要重新止血。有渗血发生者,皆因患者烦躁,血压升高造成,在加深镇静和降压后渗血停止。2.6 麻醉方式的选择 局部麻醉术中出现气道梗阻、心肌缺血发作的病例也常有发生[13]。全麻的镇痛效果好,患者易于接受,且易于维持术中血流动力学的稳定,防止心脑血管意外的发生;可以为术者提供更清晰、安静的术野,利于手术操作;良好的术后镇痛镇静,能提高患者的生活质量;在气管插管条件下气道得到了有效控制,提高了手术的安全性。但全麻患者多存在麻醉诱导期插管困难及术后即刻拔管后的急性气道梗阻,如处理不当,可危及患者生命。有报道全麻诱导均采用清醒镇静,保留患者自主呼吸,在充分表麻及鼻腔准备后施行经鼻盲探气管插管,可以避免急性气道梗阻。针对盲插困难的患者,可在清醒表麻下用纤支镜引导经鼻气管插管,患者痛苦小,术中较为安全。虽然重症OSAHS患者在全麻下行UPPP术围术期风险较大,但是只要我们在术前积极进行纠正其器官的损害,并充分估计其术中、术后可能出现的危险,针对所发生情况的原因进行及时处置,这些风险是可以避免的[16,19]。2.7 普通病房的监护 患者在ICU监护结束,拔除气管插管后病情稳定转回普通病房,这并等于说OSAHS手术后的危险已经过去,应该继续进行常规心电监测,监测血压、血糖、血氧等指标,及时应用或调整适当的药物治疗,掌控全身情况。观察患者的疼痛情况,呼吸情况,床边备有常规护理设施、吸引设备、气管切开包、气管插管等设备,防止意外情况的发生,必要时可以根据情况进行CPAP治疗,前提是使用前要很好的清理气道分泌物和血液,使用时应该密切观察,一直到顺利康复出院[28]。2.8 出院后的健康教育 OSAHS患者在手术治疗后,并不是什么问题都解决了,应该常规进行手术后的健康教育,例如减轻体重,改变睡眠姿势,避免过度劳累,避免过度饮酒,治疗全身疾病等,都是手术后一系列的顺序治疗,必要时仍要进行CPAP治疗,定期的医院随诊,定期的PSG监测,发现问题及时处理。3 总 结自从OSAHS手术治疗出现以来,国内外均有严重并发症的报道,从发生严重并发症的手术类型来分析,这些病例主要发生在悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)手术。卜国铉等[29]认为,气道梗阻、呼吸骤停、出血是死亡的主要原因,而死亡发生的大部分病例的主要原因是全麻插管困难,手术后过早拔除气管插管,手术后咽腔的出血,肿胀,分泌物堵塞,麻醉药物抑制呼吸等。郭星等[30]还制定了行气管切开的标准,防止发生严重并发症。Meiljetaig等[31]认为,全身情况愈差的OSAHS患者,其并发症也就越严重,越危险。本文收集的资料说明了这一点。我们要吸取的教训是,对OSAHS患者,建立围手术期监护体系是十分必要的,应该严格的掌握每一个环节,应该仔细的考虑每一环节。不能认为手术前全身状况较好就忽视或省略某一环节,一定要详细全面的查体,全面的多学科的会诊,及时的治疗,必要的CAPA治疗和气管切开,麻醉前的评估气道,气管插管困难时的紧急环甲膜切开,手术后的ICU监护,普通病房的监护,出院后的健康教育,每一步都是不可或缺的,只有认认真真作好每一步骤,才能减少和降低严重并发症的发生。参考文献:[1] 赵蕾,黄席珍.睡眠打鼾研究概况[J].中国全科医学,2002,5:412-413.[2] Bao G,Metreveli N,Li R,et al.Blood pressyre respose to chronic episodic hypoxia:role of the sympathetic nervous system[J].J Appl Physiol,1997,83:95-101.[3] 韩德民.睡眠呼吸障碍疾病外科治疗的思考[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42:81-82.[4] 张庆泉.多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停底通气综合征[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21:289-293.[5] Kezirian E J,Weaver E M,Yueh B,et al.Incidence of serious complications after uvulopalatopharyngoplasty[J].Laryngoscope.2004,114:450-453.[6] Esclamado R M,Glenn M 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